Quando um casal não consegue conceber um bebê por um longo período e os medicamentos não podem ajudá-los com medicamentos e outros métodos, a fertilização in vitro é recomendada. Com a fertilização in vitro, o óvulo é fertilizado fora do corpo feminino, em um tubo de ensaio. Se a fusão das células sexuais de um homem e uma mulher não ocorre na tigela do laboratório, então é muito cedo para se desesperar, porque um dos métodos de inseminação artificial - ICSI - pode vir em seu socorro. Vamos falar sobre o que é e como esse procedimento é realizado neste artigo.
Definição
A abreviatura "ICSI" vem do inglês "ICSI" - IntraCytoplasmic Sperm Injection, que significa literalmente "injeção intracitoplasmática de espermatozóide". ICSI é um método moderno de tratamento de várias formas de infertilidade, o que permitiu que milhares de casais com formas complexas de distúrbios reprodutivos encontrassem a alegria da maternidade e da paternidade.
Este método não deve ser confundido com a fertilização in vitro em geral ou com a inseminação artificial. Com a inseminação intra-uterina, a fertilização ocorre dentro do corpo feminino, onde é fornecida pela natureza - na parte ampular de uma das trompas de falópio. O esperma é simplesmente injetado por meio de um cateter fino na cavidade uterina, o que permite que mais células germinativas masculinas sobrevivam e cheguem ao óvulo com sucesso. Na FIV, o óvulo é fertilizado com esperma em uma placa de Petri de laboratório. Nesse caso, os espermatozoides “invadem” a membrana do oócito quase da mesma maneira que em condições naturais durante a concepção natural.
A ICSI é necessária quando os espermatozóides são incapazes de fertilizar um óvulo, mesmo em um laboratório embriológico, com todas as suas composições de nutrientes, purificação preliminar da ejaculação de impurezas e fluido seminal. Então os médicos realizam um verdadeiro milagre, que requer muita experiência e uma certa quantidade de "joias" deles - eles injetam o espermatozóide mais saudável com uma agulha fina diretamente sob a casca do óvulo, em seu fluido citoplasmático. Por estar exatamente onde é necessário, o esperma tem uma chance melhor de fertilização.
Com a concepção natural, inseminação ou fertilização in vitro em uma placa de Petri, os espermatozoides têm que superar vários obstáculos - a coroa radiante, a casca brilhante do ovo, e apenas os mais resistentes podem penetrar sob a casca. ICSI permite que você "encurte" o caminho.
Os médicos russos costumam chamar o método ICSI com a última vogal tônica, e apenas os médicos de São Petersburgo, ao pronunciar o nome do procedimento, enfatizam o primeiro "I".
O método foi usado pela primeira vez por médicos belgas em 1992. Então, no Centro de Reprodução de Bruxelas, dessa forma, eles ajudaram a conceber um bebê de um casal que havia sido tratado sem sucesso para infertilidade e até mesmo fez várias fertilizações in vitro por 20 anos.
Na Rússia, o método se enraizou um pouco mais tarde, a principal contribuição para o seu desenvolvimento foi feita por cientistas do NIIAP - Instituto de Pesquisa Científica de Obstetrícia e Pediatria. As primeiras tentativas de colocar espermatozóides "manualmente" em um óvulo foram feitas antes, na época da URSS, quando as duas primeiras FIVs foram realizadas em Moscou e Leningrado em 1986. No entanto, naquela época, a medicina não possuía equipamentos de alta precisão que pudessem atingir a acurácia em nível celular.
Hoje existem essas oportunidades, o procedimento ICSI é considerado de alta tecnologia. É realizado por motivos médicos, que são estipulados pela Portaria do Ministério da Saúde, que estipula o procedimento para a prestação de assistência reprodutiva assistida aos russos.
Você pode fazer ICSI às suas próprias custas ou gratuitamente - de acordo com uma cota regional ou federal.
O procedimento é realizado com o esperma do marido, bem como com o esperma do doador, se houver indicações médicas estritas para isso, ou por vontade própria da mulher, se ela morar sozinha, não tenha parceiro sexual permanente. Na maioria das vezes, ICSI é recomendado para fertilização in vitro com o esperma do marido, uma vez que o esperma do doador se distingue pela excelente "saúde", confirmada e comprovada por testes laboratoriais. Em alguns casos, a ICSI também pode ser realizada com o biomaterial do doador, mas isso é relevante se a mulher estiver sozinha e seus oócitos, devido à idade ou por outros motivos, tiverem membranas muito densas, que não podem ser penetradas nem mesmo por espermatozóides saudáveis.
Indicações
De acordo com as estatísticas, a fertilização in vitro com ICSI é responsável por aproximadamente 65% de todos os protocolos de fertilização in vitro. Isso significa que a injeção intracitoplasmática de espermatozoides está em alta demanda. A necessidade de um procedimento de alta tecnologia nem sempre surge. É indicado para espermogramas ruins, cujas causas não puderam ser eliminadas com tratamento conservador ou cirúrgico. Aqui estão apenas algumas condições patológicas em que o casal é mostrado FIV + ICSI:
- O número total de espermatozóides na ejaculação é reduzido a um nível crítico (oligozoospermia), ou eles estão ausentes devido à ejaculação retrógrada, ou a ejaculação não ocorre.
- A mobilidade das células sexuais masculinas está visivelmente prejudicada (astenzoospermia) - espermatozóides imóveis e sedentários predominam na ejaculação, assim como espermatozoides com trajetória de movimento incorreta, coordenação prejudicada.
- A teratozoospermia é uma condição em que predominam na ejaculação células germinativas mutantes morfologicamente alteradas (duas cabeças em um espermatozóide, duas caudas ou ausência de cauda, várias modificações nas estruturas da célula reprodutiva masculina.
- Presença de anticorpos anti-esperma no sêmen.
- Infertilidade idiopática, cujas causas não puderam ser identificadas após um exame médico completo.
- Baixa qualidade dos oócitos causada pelo envelhecimento natural dos oócitos (em mulheres com mais de 40 anos), ou outras causas (hormonais, congênitas, consequências de influências negativas externas, etc.). Com algumas alterações, a membrana do oócito torna-se impermeável aos espermatozoides.
- Protocolos de fertilização in vitro sem sucesso por 2 ou mais ciclos, se a qualidade das células sexuais de um homem e de uma mulher geralmente corresponder às normas.
Deve-se notar que a ICSI torna possível tornar-se pais mesmo nas situações mais difíceis, quando nenhum outro método ajuda. Mesmo que não ocorra ejaculação ou não haja um único espermatozóide vivo no sêmen, os médicos sempre têm a oportunidade prática de realizar uma amostragem cirúrgica de células germinativas, por exemplo, para fazer uma biópsia testicular.
Será o suficiente para obter apenas algumas células normais (embora existam dezenas de milhões na ejaculação!) Para o ICSI ter sucesso.
Como isso é feito?
ICSI é um trabalho surpreendentemente "delicado". É absolutamente impossível injetar um pequeno espermatozóide no espaço citoplasmático do oócito usando uma agulha de injeção convencional, as células serão danificadas e não será possível obter um embrião. Para ICSI, micromanipuladores hidráulicos ou elétricos são usados. Eles são altamente precisos. Todo o processo ocorre sob microscópios poderosos.
Para "trabalhar" com um material tão pequeno como as células humanas, são necessárias ferramentas especiais - microagulhas e micro ventosas. Essas ferramentas se ligam a manipuladores. E então o trabalho do médico-embriologista se assemelha a um filme fantástico - ele faz movimentos com as próprias mãos e através dos joysticks o manipulador repete seus movimentos, mas apenas em escala microscópica.
Para a fertilização, é importante que o conjunto de DNA do esperma não seja alterado. Portanto, as outras partes do esperma são essencialmente desnecessárias. No primeiro estágio, o embriologista seleciona os espermatozoides mais saudáveis e morfologicamente normais, e os coloca na superfície de trabalho ao microscópio. Em seguida, o manipulador de microagulha interrompe a cauda do esperma. A célula fica imóvel - isso torna mais fácil trabalhar com ela posteriormente.
Não há necessidade de cauda com ICSI, porque a célula não precisa nadar para algum lugar, se esforçar, se mover. O DNA mais valioso está na cabeça do esperma.
O esperma sem cauda é puxado para dentro de uma agulha de micropipeta. O oócito é retido pelo micro-somador. A ventosa está localizada à esquerda, a microagulha com o esperma dentro é inserida do lado oposto à direita. Após a perfuração da membrana do oócito, o conteúdo da pipeta com microagulha é injetado no fluido citoplasmático do ovo.
À questão de saber se o ovo pode ser perfurado, a resposta pode ser afirmativa. Mas a probabilidade de lesão do ovócito, de acordo com as estatísticas médicas disponíveis, não ultrapassa 1%. Em outros casos, a casca do ovo, que por natureza é bastante elástica, aperta rapidamente no local da punção e, dentro dela, começam os processos mais importantes de fusão do material genético da futura mãe e do futuro pai.
O ovo é limpo, colocado numa solução nutritiva especial, onde permanecerá pelos próximos dias. Os embriologistas cultivarão o embrião se a fertilização ocorrer antes de ser tomada a decisão de transferi-lo para o útero da mulher.
Etapas do procedimento passo a passo
O ICSI não existe como um programa separado, ele faz parte do protocolo de IVF. Portanto, os estágios principais da FIV + ICSI são quase os mesmos da FIV convencional, no protocolo do qual não há necessidade de injeção intracitoplasmática de espermatozoides. Se a fertilização in vitro com ICSI for recomendada para você, o procedimento ocorrerá em vários estágios.
Treinamento
Na fase preparatória, ambos os parceiros ou a mulher (se a fertilização for realizada com esperma de um doador) devem ser submetidos a um exame médico detalhado e passar por uma grande lista de testes. A lista padrão para uma mulher inclui exames gerais de urina e sangue, exames de sangue para HIV, sífilis, hepatite viral infecciosa B e C, para infecções TORCH, para hormônios e para anticorpos anti-esperma.
É imperativo realizar um exame ginecológico, que, por ordem do Ministério da Saúde da Rússia, inclui ultrassonografia dos órgãos pélvicos e glândulas mamárias (mamografia para mulheres com mais de 39 anos), colposcopia, histeroscopia, determinação da patência das trompas de Falópio, bem como exames de esfregaço vaginal para bactérias, microflora e infecções.
A principal análise para um homem é um espermograma. Deve ser feito pelo menos duas vezes três meses antes da FIV. Com um espermograma deficiente, a terapia é indicada para melhorar a qualidade das células germinativas, nas quais se utilizam preparados vitamínicos e minerais, aditivos biologicamente ativos que melhoram o processo de espermatogênese.
Além do espermograma, no qual o médico reprodutor se baseará na elaboração de um protocolo individual de FIV, o homem deve se submeter a fluorografia de tórax, fazer exames de sangue gerais e para HIV, sífilis e doenças sexualmente transmissíveis, bem como fazer um esfregaço uretra.
A coleta de todos os exames necessários geralmente leva de 2 a 3 meses. Este tempo deve ser usado de forma eficaz por um casal - para parar de fumar e se recusar a tomar bebidas alcoólicas, começar a comer direito, enriquecendo a dieta com carne, peixe, queijo cottage e outros laticínios e laticínios azedos, vegetais e frutas. O casal deve praticar esportes, mas evite esforços físicos excessivos.
Não vale a pena visitar o balneário, a sauna. Essa proibição se aplica especialmente a representantes do sexo forte, que, na véspera de doar esperma para FIV, não podem expor o escroto a qualquer efeito de calor em três meses. O superaquecimento das gônadas nele localizadas pode piorar significativamente o desempenho da ejaculação em um momento crucial.
Entrada de protocolo e estimulação
Com as análises e a conclusão da terapeuta de que a mulher está internada no protocolo de FIV, deve-se entrar em contato com o reprodutologista 14-15 dias antes do início da próxima menstruação. Na primeira visita à clínica, o casal assinará os documentos necessários e será informado sobre o tipo de protocolo escolhido pelo médico. Se um protocolo longo for escolhido, mesmo antes do início da menstruação, podem ser prescritos medicamentos hormonais que suprimem o funcionamento dos ovários, causando uma condição semelhante à menopausa. Após 2-3 semanas, são prescritos outros hormônios que estimulam a rápida maturação dos folículos nos ovários.
Com um breve protocolo, dispensam a supressão prévia do trabalho das glândulas reprodutoras femininas. Mas a fase de ingestão de hormônios após a menstruação (no 5-6 dia do ciclo) está necessariamente presente.
Durante todo o estágio, a mulher costuma fazer uma ultrassonografia e doar sangue para hormônios. Isso permite ao médico avaliar a taxa de crescimento folicular e prevenir uma resposta inadequada dos ovários à estimulação hormonal - pode ser insuficiente ou excessiva. Se insuficiente, você pode não obter o número necessário de óvulos maduros para ICSI e, se for muito, pode se desenvolver a síndrome de hiperestimulação, o que por si só é muito perigoso para a saúde das mulheres.
Assim que os folículos (pelo menos três) atingem tamanhos de 16 a 20 mm, a mulher é injetada com hCG. Esse hormônio permite que os óvulos dentro dos folículos amadureçam de forma acelerada por 36-37 horas, após o que uma punção ovariana pode ser realizada.
Recuperação de óvulos e espermatozoides
O esperma para o procedimento ICSI é obtido da maneira tradicional - por masturbação. Se, para a entrega da análise, for permitido ao homem coletar o material em casa e entregá-lo ao laboratório no máximo 40 minutos depois, o esperma deve ser doado para FIV em uma clínica diretamente no dia em que a fertilização está planejada.
Nesse dia, o casal chega junto à clínica - o homem vai para uma sala separada para coletar o ejaculado, que é imediatamente entregue ao laboratório. Se a masturbação não ajudar (o homem não tem uma ereção, a parte inferior do corpo está paralisada, não há ejaculação ou ocorre ejaculação retrógrada), o procedimento de coleta de células germinativas é realizado sob anestesia por biópsia testicular ou extração de esperma do epidídimo.
Se o procedimento for realizado com o esperma de um doador, ele será liberado do criobanco, descongelado lentamente antes e as contagens de espermatozoides serão examinadas após a criopreservação.
No laboratório, o material biológico do homem passa por limpeza primária, liberação do fluido seminal. Entre os espermatozoides concentrados restantes, apenas as melhores células são isoladas por meio de exame microscópico e colocadas em meio nutriente.
Uma mulher é perfurada para obter óvulos. O procedimento é realizado sob anestesia geral, que é administrada por via intravenosa. Com uma agulha longa e fina, aspiração sob controle de ultrassom, uma punção é feita pela vagina, a agulha é levada aos folículos maduros e o fluido é retirado deles junto com os oócitos.
O paciente permanece na clínica por mais algumas horas para se recuperar da anestesia. Os médicos estão monitorando sua condição. Desde o dia da punção, prescrevem-se preparações de progesterona, que ajudarão a preparar o endométrio para a implantação do embrião.
Os ovos resultantes são enviados para o mesmo laboratório embriológico. Eles são liberados do fluido folicular, lavados, contados e a qualidade do material é avaliada. Os melhores e mais viáveis ovos podem fertilizar.
Fertilização e transferência
Depois que o médico usa um micromanipulador para transferir o esperma selecionado para os óvulos, o período de observação começa. Se tudo correr bem, depois de cerca de 16 horas as primeiras alterações são registradas em nível microscópico, e em um dia o embriologista pode dizer exatamente quantos embriões foram obtidos.
O cultivo de embriões dura de 2 a 6 dias - depende do protocolo e das recomendações individuais. Em seguida, é tomada a decisão de transferir os embriões para o útero da mulher. Este procedimento é rápido, não dará ao paciente nenhuma sensação desagradável. Uma pequena quantidade de meio nutriente com um número pré-acordado de embriões será injetada na cavidade uterina com um cateter fino.
Por um lado, um número maior de embriões aumenta a probabilidade de gravidez, mas, por outro lado, cria o risco de gestações múltiplas, e nem todo casal concorda em ter trigêmeos ou gêmeos. A bioética recomenda que os médicos escolham o número ideal de embriões e convençam seus pacientes a não excedê-lo - na Rússia, são 2-3 embriões.
A ressecção (remoção de embriões "extras" após a implantação) cria problemas morais para muitos casais, e a maioria das religiões mundiais considera isso um aborto.
Recomenda-se limitar a atividade física após a transferência. Uma mulher recebe uma licença médica e pode passar vários dias na cama com a consciência limpa.
A espera dura 14 dias após a transferência, então a mulher pode fazer um exame de sangue para hCG para descobrir se ocorreu uma gravidez. Depois de mais uma semana, você pode fazer o primeiro ultrassom para confirmar e avaliar o estado do útero, ovários e embriões.
Eficiência
A eficácia da fertilização in vitro usando ICSI no protocolo aumenta a probabilidade de gravidez. Se a fertilização in vitro convencional termina na gravidez apenas em 35-45% dos casos, então a taxa de sucesso após a injeção intracitoplasmática de espermatozóide é ligeiramente maior - no nível de 50-55%.
Os embriões após ICSI se desenvolvem com mais sucesso, pois o esperma para fertilização é utilizado, sem exagero, seletivo. Em 85% das gestações bem-sucedidas, uma mulher dá à luz um filho perfeitamente saudável. Infelizmente, a porcentagem de conclusão malsucedida da gravidez e complicações na gestação de um feto após ICSI não difere do mesmo indicador após a fertilização in vitro convencional - 20% das mulheres grávidas perdem seus bebês nos estágios iniciais por várias razões - aborto espontâneo, gravidez não desenvolvida, gravidez ectópica.
Os futuros pais devem saber que A ICSI não garante a ausência total de anomalias congênitas no feto, porque, ao contrário da fertilização natural, que ocorre várias horas após a ovulação, com a ICSI não há seleção natural.
Com a concepção natural, os espermatozoides são “eliminados” em cada etapa da passagem do trato genital, ao tentar romper a membrana com óvulos. Durante a ICSI, não existe essa seleção e, portanto, a probabilidade de ter um bebê com patologias ainda existe.
Muitos médicos e cientistas têm certeza de que uma criança concebida pelo ICSI provavelmente herdará doenças de seus pais, que não lhes permitiram conceber um bebê. Se a natureza não deu a oportunidade de um casal se reproduzir, é assim que ela protege a humanidade do nascimento de indivíduos doentes. O método em si não tem nada a ver com isso. Esta é apenas uma tentativa das pessoas de "enganar" a natureza, de forçá-la a mudar de ideia.
Por isso, é aconselhável que o casal visite um geneticista antes do ICSI, para fazer testes de compatibilidade e cariótipo.
Se o médico tiver dados sobre doenças hereditárias, ele também recomendará fazer diagnósticos pré-implantação após o cultivo do embrião - para “rastrear” os embriões que herdaram a doença e plantar apenas embriões saudáveis no útero.
Prós e contras
A preparação para a fertilização in vitro com ICSI é idêntica à preparação usual para a fertilização in vitro, o casal não terá que fazer nada de especial e esta é a primeira vantagem. A vantagem indiscutível do método é o aumento da probabilidade de uma gravidez bem-sucedida. Mas o menos ainda é que a probabilidade é ligeiramente superior a 50-55%, novamente, não garante ao casal que eles possam se tornar futuros pais no protocolo atual.
As vantagens incluem as capacidades avançadas que a técnica proporciona aos casais. Estas são a idade da mulher (mais de 40 e até 45 anos, se necessário), a capacidade de conduzir a fertilização in vitro com HIV em um homem sem risco de infecção para o feto e uma série de outras situações, das quais é bastante difícil encontrar uma saída razoável usando outros métodos.
Uma clara desvantagem é o custo do procedimento, é muito alto. Se não for possível engravidar na primeira vez, o dinheiro não será devolvido ao casal, e o próximo protocolo deverá ser pago novamente a custo total.
Além disso, às vezes esse método não pode ser aplicado - uma série de doenças somáticas e mentais, tumores, doenças inflamatórias e malformações ou alterações pós-traumáticas no útero e ovários são contra-indicados. Não há contra-indicações por parte do homem.
Preço
ICSI no protocolo leva a um aumento inevitável e bastante tangível no custo da fertilização in vitro. O custo é influenciado pela região selecionada, uma instituição médica específica. Em média, o custo devido à necessidade de injeção de esperma no fluido citoplasmático do oócito aumenta em 50-125 mil rublos.
Considerando que o preço médio da fertilização in vitro na Rússia em 2018 é de 140-250 mil rublos, não é difícil calcular o custo mínimo e máximo do mesmo procedimento, mas com ICSI, - 190-370 mil rublos.
Não acredite nas tentadoras ofertas publicitárias das clínicas, que indicam na Internet os preços do ICSI e do IMSI (seleção do melhor esperma) dentro de 15 mil rublos. Este é claramente um movimento publicitário, porque, neste caso, um custo incompleto é indicado. Depois de adicionar o custo dos medicamentos, reagentes e meios de cultura, o custo da punção, a quantidade crescerá para os valores russos médios.
O preço é alto, não há garantias de sucesso - isso é o que impede muitos casais de tentarem conceber um bebê usando esse método. Há boas notícias para eles - agora o ICSI está incluído no programa de apoio estatal à FIV. Para o procedimento, você pode obter uma cota federal ou regional e fazê-lo gratuitamente no âmbito do seguro médico obrigatório. É verdade que o valor da cota é de 141 mil rublos em 2018. Pode não cobrir o custo total do protocolo. Nesse caso, você mesmo deverá pagar a diferença.
Avaliações
Prevalece o feedback positivo sobre a ICSI da maioria das mulheres que decidiram compartilhar sua própria experiência com outras em fóruns temáticos. Muitas, mesmo após várias tentativas malsucedidas de fertilização in vitro, conseguiram conceber bebês pela primeira vez após o protocolo de fertilização ICSI.
No entanto, não se pode ignorar outras avaliações, nas quais as mulheres descrevem suas duas, três ou mais tentativas malsucedidas de ICSI. Existem até revisões isoladas de patologias fetais reveladas em resultado de rastreios durante a gravidez, que as mulheres tendem a "descartar" para o método ICSI, uma vez que a qualidade dos espermatozóides, mesmo o melhor da escolha que o embriologista teve, deixa muito a desejar.
Mulheres que não desejam experimentar uma carga hormonal pesada, especialmente depois de vários protocolos de estimulação de FIV fracassados, geralmente concordam com a ICSI no ciclo natural. A probabilidade de sucesso sem o uso de hormônios é várias vezes menor, pois apenas 1 ovo pode ser obtido (no caso mais raro, dois). E isso não garante que ambos estarão aptos para o procedimento, serão fertilizados e transferidos para o útero.
Na maioria das vezes, as mulheres que têm a sorte de engravidar após o ICSI afirmam que foram implantados com dois embriões - um foi fertilizado em uma placa de Petri usando o método usual de FIV e o outro foi fertilizado com ICSI para aumentar as chances de uma gravidez bem esperada.
Se os médicos recomendam fazer ICSI, mulheres experientes são aconselhadas a escolher cuidadosamente uma clínica e um médico específico. Não deixe de ler todas as informações disponíveis sobre o especialista, com as avaliações de seus pacientes.
Se você puder contatá-los pessoalmente, certifique-se de fazê-lo e bater um papo. Isso o ajudará a se preparar melhor mentalmente para o próximo procedimento e, com a atitude certa, ir ao médico para sua felicidade futura.
Para obter informações sobre como funciona o procedimento ICSI, consulte o próximo vídeo.
