É impossível, em princípio, prever qual será o processo de parto em uma mulher em trabalho de parto. Apesar de todos os avanços da medicina, em uma avaliação preliminar dos fatores de risco, alguns processos durante o parto estão sujeitos exclusivamente às forças da natureza. O médico e a mulher em trabalho de parto não têm escolha a não ser aceitar isso. Há muitas maneiras de ajudar seu bebê a nascer se o trabalho de parto estiver difícil. Um deles é a episiotomia. Neste artigo, vamos dizer o que é, como é executado e quais as consequências que tal operação pode ter.
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A episiotomia é uma das pequenas operações mais comuns em obstetrícia. Seu nome vem da palavra grega "episão", que significa "genitália externa feminina". A segunda parte da palavra significa "dissecção". Na verdade, este é o princípio desta intervenção cirúrgica.
A episiotomia é uma incisão perineal. Os obstetras tomam essa medida quando há um alto risco de ocorrer uma ruptura espontânea do períneo no nascimento de um bebê.
Esta medida é forçada e necessária. Ajuda a prevenir consequências graves não só para a saúde da mulher, mas também para a saúde do bebê. Uma dissecção oportuna do períneo reduz a probabilidade de lesão cerebral craniana ou traumática grave durante o nascimento.
A dissecção é realizada durante a segunda etapa do trabalho de parto, com tentativas, o nascimento da cabeça fetal. Anatomicamente, o períneo feminino é desenhado de forma que seja possível expandi-lo cirurgicamente se a passagem da cabeça do bebê for muito difícil. Se uma incisão for feita a tempo, então será possível evitar uma ruptura, que é mais difícil de curar e pode resultar em consequências desagradáveis - prolapso dos órgãos pélvicos, sua perda, bem como sangramento intenso, o que será muito difícil de lidar.
A medicina conhece quatro tipos de episiotomia:
- médio-lateral (uma incisão com tesoura cirúrgica é feita do meio para o lado direito ou esquerdo diagonalmente de modo que o ponto final da incisão não esteja a menos de dois centímetros e meio do ânus;
- perineotomia, que também é chamada de episiotomia mediana (a dissecção é perpendicular ao ânus de cima para baixo, não levando ao próprio ânus);
- lateral (incisão em um ângulo de 45 graus a alguns centímetros do centro dos lábios);
- Em forma de J (comece a cortar do centro do freio dos lábios com uma transição para a direção lateral).
A localização dos nervos, vasos sanguíneos, algumas glândulas do períneo, bem como a velocidade e as características da cicatrização das incisões após o parto, tornaram mais difundido o uso dos dois primeiros tipos de incisão perineal.
A episiotomia lateral é considerada indesejável devido à longa e difícil cicatrização das suturas, a em J também é muito raramente utilizada, pois, por toda a sua complexidade, não é considerada justificada e pode ser facilmente substituída por uma episiotomia médio-lateral ou mediana.
Histórico de aplicação
Na história de diferentes povos e países, há referências à dissecção do períneo de mulheres durante partos difíceis e prolongados. Na China antiga, um pedaço de ferro em brasa era usado para isso, em algumas tribos da Austrália - cascas finas e afiadas e pedras com pontas pontiagudas.
Essa tradição chegou aos médicos modernos. Em vários países, por muito tempo, a dissecção do períneo foi considerada uma prática normal e era realizada não apenas quando havia evidências, mas também por precaução, por precaução, para agilizar o parto.
Desde 1960, a maioria dos médicos europeus decidiu abandonar essa abordagem, e apenas a Polônia, os Estados Unidos, a Austrália e a Bulgária decidiram permanecer comprometidos com a episiotomia. A proporção de fanatismo com que os obstetras cortam o períneo das mulheres é diferente - nos Estados Unidos, de acordo com estatísticas, até 36% das mulheres em trabalho de parto são submetidas a cirurgias, e nas clínicas australianas com dissecção perineal, até 90% de todos os partos ocorrem.
A episiotomia é reconhecida por médicos em todo o mundo como uma forma bastante eficaz de evitar rupturas perineais, de excluir a síndrome de dor intensa quando são recebidas lacerações espontâneas em diferentes direções, de prevenir a incontinência urinária pós-parto e disfunção sexual. Ao mesmo tempo, é a própria incisão cirúrgica do períneo que pode causar todos esses problemas. Devido a esse fato, a atitude em relação à operação hoje é muito, muito ambígua.
Em 2010, a OMS realizou um estudo e concluiu que a ausência de incisões, mesmo que o parto seja lento, é mais preferível, já que uma mulher sem sutura no períneo se recupera mais rápido, o risco de complicações é menor.
Não houve recomendações diretas para proibir a episiotomia, mas A Organização Mundial da Saúde recomenda que a episiotomia eletiva seja abandonada limitando-se apenas a cortes de emergência em situações onde simplesmente não há outra saída.
Para quem é isso?
De acordo com as diretrizes clínicas do Ministério da Saúde da Rússia, a episiotomia não é recomendada para uso rotineiro. Isso significa que o médico não pode dissecar a virilha de uma mulher a seu critério sem evidências. Mesmo que a mulher em trabalho de parto já tenha tido lacerações perineais, sua dissecção não deve ser de rotina.
As indicações para a incisão do períneo feminino durante o parto são atualmente significativamente limitadas pela Organização Mundial da Saúde, o Ministério da Saúde da Rússia apóia totalmente as restrições. Isso é declarado nas diretrizes clínicas estabelecidas em uma carta datada de 6 de maio de 2014 N 15-4 / 10 / 2-3185. Essas recomendações são fundamentais para todos os profissionais de saúde que realizam o parto.
Carta datada de 6 de maio de 2014 N 15-4 / 10 / 2-3185
A intervenção cirúrgica é realizada quando é necessária para minimizar a probabilidade de ruptura espontânea durante o parto patológico.
Essas indicações incluem um feto grande, cujo diâmetro da cabeça não corresponde ao fluxo da vagina, pélvica ou outra apresentação anormal do feto, se ao mesmo tempo a mulher recusasse categoricamente a cesariana e insistisse em um parto fisiológico independente.
Além disso, é realizada uma episiotomia, se necessário, use instrumentos - aplique uma pinça obstétrica ou um aspirador, o que é impossível se você não expandir a entrada da vagina artificialmente.
A dissecção é recomendada se a mulher tiver cicatrizes mal cicatrizadas nos genitais resultantes de rupturas graves em partos anteriores, bem como após reparo cirúrgico da vagina ou circuncisão feminina (e isso acontece na prática obstétrica). Se as cicatrizes forem finas e heterogêneas, o risco de ruptura aumenta dez vezes.
Não muito tempo atrás, uma incisão foi feita para uma indicação, como períneo alto ou rigidez. Hoje, o Ministério da Saúde recomenda não considerar esses conceitos como indicação de episiotomia obrigatória.
Um períneo rígido pode precisar de uma incisão apenas se a cabeça não nascer dentro de uma hora. E os conceitos de “alto risco de ruptura” e “ameaça de ruptura” não existem em obstetrícia. E, portanto, cortar a virilha de uma mulher só porque o obstetra achou que era provável uma ruptura não vale a pena.
Na prática, a lista de indicações é um pouco mais ampla. A dissecção do períneo pode ser realizada por mulheres proibidas de empurrar por muito tempo e com força, por exemplo, com miopia. Isso é feito para acelerar o trabalho com o mínimo de esforço. Ao mesmo tempo, existe uma opção de parto mais seguro para a parturiente - a cesárea, uma das indicações para a qual é a miopia.
A dissecção do períneo também é realizada no caso de falta de oxigênio intrauterino do feto, que é detectada já durante o parto. Nesse caso, o médico precisa tomar uma decisão rápida - dissecar o períneo ou decidir por uma cesariana de emergência. Tudo depende da condição do bebê.
A episiotomia também é usada para distocia dos ombros da criança - quando eles são mais largos que a cabeça. Isso não resolve o problema, mas o obstetra após a dissecção ganha mais espaço para as manipulações necessárias.
Técnica
Após a decisão de realizar uma episiotomia, o períneo é tratado com uma solução anti-séptica antes da dissecção. A mulher pode receber uma peridural se o cateter já estiver no canal espinhal ou anestesia local com lidocaína. Freqüentemente, a dissecção é realizada sem anestesia. Se os tecidos do períneo estiverem tensos, a mulher não sentirá dor aguda durante a dissecção.
É possível realizar uma dissecção somente quando a tentativa está no estágio máximo de seu desenvolvimento, e a cabeça é visível da vagina por 3-4 centímetros. É impossível dissecar o períneo sem tentar.
Tesouras cirúrgicas são usadas para cortar. Um ramo deles é introduzido na direção da incisão pretendida, quando a mulher está calma e relaxada, sem tentar. A seguir, o obstetra aguarda o início da contração e, no auge do empurrão, faz uma incisão com um movimento rápido.
Não é possível calcular o comprimento da incisão a olho nu a um milímetro, portanto o obstetra a faz com um comprimento arbitrário. Acredita-se que uma incisão com menos de três centímetros de comprimento é ineficaz e perigosa - o períneo não se expande significativamente, mas uma pequena incisão pode começar a rasgar mais espontaneamente.
Epiziorrafia ou perineorrafia é a sutura da incisão e restauração da integridade do tecido. Eles são realizados após o nascimento do bebê, a placenta vai embora e o médico examinará o colo do útero em relação a suas possíveis rupturas e lesões. Mesmo que o períneo fosse cortado sem anestesia, antes da sutura costuma-se fazer uma anestesia de infiltração - injetar lidocaína ou outro analgésico diretamente nos tecidos a serem suturados.
A escolha do material para sutura e a técnica de realização da sutura afetam as características de cicatrização da ferida, independentemente de como o períneo foi cortado. A sutura pode ser realizada com suturas de seda não absorvíveis. Eles precisarão ser removidos após a cura.
Este método (técnica da juta) envolve a aplicação de suturas semelhantes a oito, passando por todas as camadas de tecido. Esses pontos costumam ficar inflamados e infectados no período pós-parto.
A sutura pode ser em camadas e gradual. Primeiro, a integridade da parede posterior da vagina é restaurada. Em seguida, os músculos são suturados. As costuras de imersão são feitas com um material auto-absorvível. Uma costura cosmética contínua é feita do lado de fora. Após a conclusão, o períneo é tratado com uma solução anti-séptica novamente.
Dicas de recuperação e cuidados
O local onde é feita a incisão, em todos os aspectos, não é muito conveniente para que seja fácil e simples realizar os cuidados necessários no pós-parto. Após a cesárea, a sutura é isolada do resto do corpo com um curativo estéril. Não é possível impor isso no períneo - a mulher precisa ir ao banheiro, lavar-se, é preciso garantir a alta desobstruída do pós-parto - lóquios. Tudo isso não implica ataduras.
Os próprios lóquios, que são segregados do trato genital, são um criadouro desejável para bactérias patogênicas. É por isso que existe a possibilidade de infecção na área de suturas pós-operatórias e pelo mesmo motivo as costuras requerem manutenção cuidadosa.
O períneo costuma estar tenso - ao se mover, caminhar, puxar durante as evacuações, porque o risco de divergência da costura é muito alto. Se a puérpera não seguir todas as recomendações do médico, as complicações podem ser muito graves. As perguntas mais comuns das mulheres após uma episiotomia precisam de respostas detalhadas e detalhadas.
Como sentar?
Após o parto, no qual os médicos foram obrigados a dissecar o períneo, é impossível sentar, pois isso provavelmente levará à divergência dos pontos. A duração da proibição dessa postura depende do tamanho da sutura na região perineal. Normalmente as mulheres não são aconselhadas a se sentarem por 2 a 2,5 semanas. Se as incisões fossem profundas e longas, a mãe teoricamente poderia sentar-se não antes de 3-4 semanas depois.
Você não pode sentar, mas pode sentar-se com apoio na coxa do lado oposto à direção da incisão. Se a episiotomia foi realizada para a esquerda, é necessário sentar com apoio na coxa direita.
Recomenda-se comer, beber chá e alimentar o bebê neste momento em pé ou deitado de lado. Não há restrições para levantar pesos para mulheres após o parto fisiológico com episiotomia, mas você ainda deve se limitar ao peso da criança e não se esforçar desnecessariamente. Você precisa andar e ficar em pé com cuidado, para não permitir uma mudança brusca na posição do corpo, na qual os músculos do períneo ficarão tensos.
Quanto tempo leva a cura? Cuidado de costuras
A duração do período de cicatrização dos pontos depende diretamente de quão cuidadosa e corretamente eles serão processados. Se não houve complicações na fase pós-parto inicial, não houve inflamação, a cicatrização das bordas da ferida ocorre em 5-6 dias. Se as suturas foram aplicadas com fios que não se dissolvem por si próprios, é comum removê-los após uma semana. Se forem identificadas patologias e complicações da sutura, o tempo de cicatrização pode aumentar indefinidamente.
Para promover uma cura mais rápida, a mulher deve se lembrar de algumas regras simples, mas importantes para cuidar de suturas:
estofamento no hospital e, em seguida, os absorventes devem ser trocados regularmente - de preferência a cada 2-3 horas;
no final das evacuações ou micção, cada vez que você precisa lavar delicadamente os órgãos genitais em um bidê com água morna e trocar imediatamente a almofada;
você precisa lavar com a palma da mão no sentido do púbis para o ânus, e não vice-versa (isso ajudará a excluir a introdução de bactérias intestinais na área da ferida);
você pode lavar com uma solução fraca de permanganato de potássio (isso vai secar a área da superfície da ferida);
é impossível limpar a virilha com as costuras com fricção ou movimentos bruscos, é melhor usar absorventes higiênicos e aplicá-los com movimentos suaves de mata-borrão;
na maternidade, os pontos são tratados todos os dias com verde brilhante, a parteira faz, mas em casa a mulher pode pedir ajuda no tratamento do marido ou de uma parente próxima.
Se na maternidade houver problemas pronunciados com o aspecto das costuras, aparecer edema, sinais de inflamação, métodos fisioterapêuticos como laserterapia, exposição ao ultrassom podem ser recomendados. Medicamentos para a dor podem ser recomendados para a mulher para aliviar a dor.
Às vezes, as circunstâncias se desenvolvem de tal forma que uma boa sutura, que não está em dúvida entre os médicos no hospital, diverge inesperadamente ou inflama após a alta. O motivo, na maioria dos casos, está na perda de vigilância da puérpera - na alta, parte do excesso de felicidade simplesmente esquece como entrar no carro corretamente, com isso as costuras ficam danificadas.
O caminho de volta para casa deve ser feito por uma mãe feliz no banco de trás de um carro, reclinada, com apoio no quadril do lado saudável. Isso não deve ser esquecido.
Tomar banho no primeiro mês não vale a pena. Você deve se limitar a tomar banho e se lavar. Se não houver bidê, lave-se com água corrente de uma jarra ou concha. É proibido lavar na bacia com água parada.
A taxa de cura da sutura depende da hemostasia. Portanto a dieta deve necessariamente conter alimentos que tenham um efeito positivo na densidade do sangue. Não é recomendável comer produtos de panificação, farinhas, alimentos gordurosos e fritos. A constipação intestinal não deve ser permitida, portanto, se é difícil esvaziar os intestinos, vale a pena usar um enema, microclysters ou laxantes permitidos para nutrizes.
Para deixar a cicatriz mais uniforme, recomenda-se às mulheres o uso de meios especiais, por exemplo, o gel Kontraktubex, um mês após a episiotomia. Tem um efeito moderado na produção de colágeno e previne o aparecimento de uma cicatriz coloidal feia e áspera.
Atividade física e esportes
Toda jovem mãe deseja entrar em boa forma o mais rápido possível após o parto - para perder peso, se livrar da barriga, que não volta imediatamente à sua forma anterior. Portanto, a questão de saber se a episiotomia afeta o esporte é bastante relevante para as mulheres no parto.
Em geral, o regime de atividade física das mulheres submetidas a tal intervenção cirúrgica não difere muito do regime das mulheres comuns no parto, que o faziam sem cortar o períneo.
Duas semanas após o parto, é permitida a realização de ginástica geral de fortalecimento, que incluirá exercícios simples e calmos, sem alongamento das pernas e agachamento. Depois de dois meses, você pode fazer ginástica, natação, ioga.
Uma bandagem pós-parto ajudará a se livrar do abdômen, que apoiará suavemente seus músculos abdominais.
Possíveis complicações e consequências
Não se esqueça que a episiotomia, com toda a sua simplicidade de execução, ainda é uma intervenção cirúrgica e, portanto, várias complicações também são possíveis após ela.
Mesmo no processo genérico, a incisão cirúrgica pode ser agravada por sua posterior divergência espontânea até a constatação do fato de uma ruptura perineal de 3 a 4 graus. Nesse caso, podem ocorrer não apenas rupturas de pele, mas também rupturas de tecido muscular, assim como lesões do esfíncter intestinal, da parede intestinal. Nas situações mais difíceis, pode-se formar uma fístula retal-vaginal.
A consolidação na costura é considerada bastante perturbadora. A situação em que apareceu uma protuberância também deve ser levada a sério. Isso pode ser uma manifestação de união inadequada das bordas da ferida, complicada pela cicatrização de camadas individuais durante a cicatrização camada por camada.
Uma sutura que leva muito tempo para cicatrizar geralmente apresenta uma ou mais complicações. Os seguintes sintomas são considerados perigosos:
supuração na área de sutura;
secreção verde, cinza, marrom ou amarela do trato genital ou da área de sutura pós-operatória;
odor pútrido ou de peixe;
aumento da dor;
disposição assimétrica dos lábios em relação uns aos outros;
inchaço das costuras, vermelhidão, se persistirem por muito tempo;
febre alta, sensação de fraqueza, calafrios, tontura;
quaisquer problemas com a micção - dor, dificuldade em urinar;
violação da integridade da costura.
A divergência da sutura é manifestada pelo aparecimento de sangue e secreção de sangue da área da sutura. Após a remoção dos restos dos fios, se não forem autoabsorvíveis, as áreas não cicatrizadas da ferida cicatrizam por si mesmas, crescendo juntas pelo método da tensão secundária. Às vezes, as suturas são aplicadas novamente se as primeiras se separaram, mas apenas com a condição de que a cicatrização não tenha ocorrido na maior parte da ferida.
Se você suspeitar de uma divergência nas costuras, você deve entrar em contato com seu ginecologista.
A ferida pode inflamar devido ao contato com bactérias patogênicas ou oportunistas, que vivem em grande número no intestino e no períneo. A ideia de uma possível inflamação deve ser permitida se o inchaço e a dor na área da sutura não desaparecerem por muito tempo. O aparecimento de pus é um sinal claro de infecção. Você também precisa consultar um médico na clínica pré-natal. Nesse caso, a ferida no períneo é lavada, o conteúdo purulento é removido e uma saída de drenagem é instalada, se necessário. O tratamento requer o uso de antibacterianos, nem sempre associados à amamentação.
Labios assimétricos, um caroço na cicatriz pode ser uma manifestação de hematomas. Se forem pequenos, o tratamento com antibióticos também é recomendado, mas se os hematomas forem sólidos e profundos, às vezes é necessário recorrer ao auxílio cirúrgico para remover os hematomas.
A dispareunia é uma das consequências mais comentadas da episiotomia na mulher. Este termo abrange a dor que uma mulher pode sentir na vagina durante a relação sexual. Recomenda-se abster-se de relações sexuais em mulheres até um mês e meio após o parto com uma dissecção do períneo. Então, o relacionamento não é proibido, mas pode não ser muito agradável para a própria mulher.
Uma mulher e seu parceiro não podem ter nenhum efeito na dispareunia. Nem géis nem lubrificantes podem aliviar significativamente o desconforto. Poses selecionadas corretamente ajudarão a reduzi-los um pouco. Após seis meses, a dispareunia geralmente desaparece.
Prevenção
Para evitar episiotomia durante o trabalho de parto, a mulher é aconselhada a realizar exercícios durante a gravidez que aumentem a elasticidade dos músculos do períneo - Exercícios de Kegel. Além disso, uma leve massagem externa com qualquer óleo neutro pode ajudar uma mulher - eles massageiam os órgãos genitais por 5 minutos por dia. O suprimento de sangue melhora, a elasticidade dos músculos aumenta.
Durante o parto, a mulher deve seguir estritamente as instruções de um obstetra ou médico e pressionar apenas quando houver um comando apropriado.
A passagem mais lenta do bebê pelo canal do parto reduz o risco de ruptura e a provável necessidade de episiotomia. A respiração correta deve ser usada, é ensinada em cursos para gestantes.
Avaliações
Segundo as mulheres, é bastante difícil fazer uma costura em casa. É especialmente difícil para as mulheres cujo período pós-parto caiu no calor do verão - a costura cicatriza mais difícil, requer constante "arejamento" e secagem com tinta verde.
Cerca de um terço das mulheres reclamam de desconforto durante o sexo. Mas eles argumentam que o problema se limita à sensação de tensão na pele durante as fricções. Nem a excitação nem o orgasmo da dissecção perineal têm um grande impacto.
Nas primeiras semanas com costuras em um local intimista, segundo comentários, dá muito medo de ir ao banheiro. As mulheres têm medo de empurrar, resultando em constipação.
Em geral, as mulheres que se submeteram a tal operação afirmam que a dissecção é melhor do que a ruptura, embora a recuperação de uma episiotomia exija resistência, paciência e adesão estrita a todas as recomendações médicas.
Você aprenderá ainda mais sobre episiotomia no vídeo a seguir.
