As síndromes mais comuns no primeiro mês de vida de uma criança são vômitos e regurgitação. Na maioria das vezes, são de natureza funcional, mas também podem ser manifestações de doenças graves. Uma das doenças em que a principal manifestação de vômitos é a estenose pilórica. Esta é uma condição que só pode ser tratada imediatamente.
Se seu filho estiver vomitando, não entre em pânico, mas você deve entrar em contato com um pediatra que examinará o bebê e prescreverá exames adicionais.
Definição do conceito e base da anatomia do estômago pilórico
A estenose pilórica é uma obstrução da seção pilórica do estômago.
Para entender a patologia, você precisa conhecer a estrutura normal do órgão. O estômago tem formato de feijão, grande e pequena curvatura, condicionalmente pode ser dividido em várias seções:
- o corte cardíaco é o local por onde o esôfago passa para o estômago, possui uma polpa cardíaca, que impede o retorno dos alimentos do estômago para o esôfago;
- inferior - abóbada abobadada localizada na parte superior do estômago, apesar do nome;
- o corpo é a parte principal do estômago, onde ocorre o processo de digestão;
- seção pilórica (porteiro) - zona de transição do estômago para o duodeno, nesta seção há uma polpa pilórica, que, quando relaxada, passa o alimento processado pelo suco gástrico para o duodeno, em estado fechado o esfíncter impede a transição prematura da massa alimentar não digerida.
A seção pilórica tem uma forma em forma de funil, que gradualmente se estreita em direção ao fundo. Seu comprimento é de cerca de 4 a 6 cm. No piloro, o aparelho muscular é mais desenvolvido do que no corpo do estômago, e a membrana mucosa de seu interior possui pregas longitudinais que formam a via alimentar.
A estenose pilórica congênita é uma obstrução da seção pilórica do estômago devido à hipertrofia da camada muscular.
Etiologia da estenose pilórica
Pela primeira vez, uma descrição detalhada da estenose hipertrófica pilórica congênita foi fornecida por Hirschsprung em 1888. Atualmente, a doença é considerada bastante comum, sua frequência é de 2: 1000 recém-nascidos. O principal percentual são meninos (80%), mais frequentemente desde a primeira gravidez.
A causa exata da estenose pilórica não é conhecida. Existem fatores que contribuem para o desenvolvimento da doença:
- imaturidade e alterações degenerativas nas fibras do nervo pilórico;
- aumento do nível de gastrina na mãe e no filho (a gastrina é um hormônio produzido pelas células G do estômago pilórico, responsável pelo bom funcionamento do sistema digestivo);
- Fatores Ambientais;
- fator genético.
Manifestações clínicas
A estenose pilórica, embora seja uma doença congênita, as alterações do porteiro na criança não ocorrem no útero, mas no período pós-natal. O espessamento da camada muscular pilórica ocorre gradativamente, portanto, os sintomas clínicos aparecem a partir de 2 a 3 semanas de vida, quando a luz da seção pilórica é significativamente estreitada.
A principal manifestação da doença é o vômito. Mais frequentemente, a partir da segunda semana de vida de um bebê, o vômito aparece espontaneamente como uma "fonte" - um volume grande, intenso. Isso ocorre com mais frequência entre as mamadas. Vômito estagnado, leite com sedimento coalhado, cheiro azedo é sentido, nunca há mistura de bile. O volume do vômito muitas vezes excede o volume da alimentação. A cada dia, os vômitos se tornam mais frequentes e volumosos.
A criança fica inquieta, caprichosa, come avidamente, parece com fome. Conforme a doença progride, distúrbios nutricionais pronunciados são notados - há uma diminuição no peso corporal, a gordura subcutânea desaparece, a pele fica flácida e seca. A cadeira sai com menos frequência, em volume pequeno e é chamada de "cadeira com fome". O volume de micção também diminui.
Com o vômito, a criança perde não só os nutrientes do leite, mas também os minerais essenciais de seu corpo. Quanto mais tarde o diagnóstico de estenose pilórica é feito, mais pronunciados são os sinais de desidratação na criança e ocorrem distúrbios eletrolíticos. Na forma aguda da doença, essa sintomatologia se desenvolve muito rapidamente e leva a um estado grave do bebê em uma semana.
Diagnóstico
A partir das queixas da mãe, já é possível supor o diagnóstico de estenose pilórica.
Hoje em dia, você pode conhecer crianças que foram tratadas para vomitar e cuspir de forma conservadora, o que apaga a brilhante clínica da estenose pilórica. Há crianças com diagnóstico confirmado, mas sem baixo peso e sinais de desidratação.
Ao examinar a parede abdominal anterior de uma criança, especialmente após a alimentação, pode-se observar aumento do peristaltismo do estômago - um sintoma de uma "ampulheta". Nem sempre é pronunciado e é mais comum nas fases posteriores da doença.
À palpação do abdome, uma neoplasia densa e móvel é determinada ligeiramente à direita do anel umbilical - um piloro hipertrofiado. Às vezes, o piloro está localizado mais alto e não é palpável devido ao fígado saliente. Além disso, a palpação profunda do abdome nem sempre está disponível devido à ansiedade da criança e à tensão muscular ativa.
O principal método de exame adicional para o diagnóstico é o exame de ultrassom dos órgãos abdominais. O estômago está dilatado, contém uma grande quantidade de ar e líquido, sua parede está espessada. A seção pilórica é fechada com muita força, não abre. A espessura da parede do piloro chega a 4 mm ou mais devido ao espessamento da polpa muscular, o comprimento do canal pilórico chega a 18 mm.
Outro método de pesquisa adicional é o contraste de raios-X - passagem de bário ao longo do trato gastrointestinal. Embora o exame de raios-X acarrete exposição à radiação, é informativo e permite determinar com precisão a patência do piloro. A criança recebe cerca de 30 ml de agente de contraste pela boca (suspensão a 5% de bário no leite materno ou solução de glicose a 5%). A radiografia simples da cavidade abdominal é realizada uma hora e quatro horas após a aplicação do contraste. Com a estenose pilórica, uma grande bolha de gás do estômago com um nível de líquido será determinada na imagem. A evacuação do contraste do estômago para o duodeno é retardada. Após o exame, o estômago deve ser esvaziado para evitar aspiração de bário durante o vômito subsequente.
Um dos métodos de diagnóstico da estenose pilórica congênita é a videoesofagogastroscopia (VEGDS), mas esse tipo de exame só pode ser realizado em crianças sob anestesia. Ao mesmo tempo, a seção do estômago na frente do porteiro é expandida, o lúmen do canal pilórico é significativamente estreitado, não é transitável para o gastroscópio, não abre quando inflado com ar (o que é uma diferença do piloroespasmo). Além disso, com o VEGDS é possível examinar a mucosa esofágica e determinar o grau das alterações inflamatórias, muito característico do refluxo.
Os dados laboratoriais refletirão alcalose metabólica, hipocalemia, hipocloremia, uma diminuição no volume de sangue circulante, uma queda nos níveis de hemoglobina.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da estenose pilórica é realizado com piloroespasmo, refluxo gastroesofágico, pseudopilorostenose (uma forma perdedora de sal da síndrome adrenogenital) e obstrução duodenal elevada.
O diagnóstico diferencial é feito pela diferença entre o início e a natureza da manifestação da doença.
Na síndrome adrenogenital, haverá uma mistura de bile no vômito, o volume da urina aumentará e as fezes serão liquefeitas. Com métodos adicionais de exame, o porteiro será bem passável, em testes de laboratório, ao contrário, haverá alcalose metabólica e hipercalemia.
Com o refluxo gastroesofágico, a doença se manifesta desde os primeiros dias de vida do bebê, vômitos e regurgitações ocorrerão imediatamente após a alimentação e quando o bebê estiver na posição horizontal. Com estudos adicionais, o porteiro será passável, e no VEGDS no esôfago haverá esofagite de refluxo pronunciada, até úlceras mucosas.
Com obstrução duodenal alta, os vômitos geralmente começam imediatamente após o nascimento da criança. O exame de contraste de raios-X determinará dois níveis de fluido - no estômago e duodeno. O VEGDS mostrará com precisão o nível de estenose.
Tratamento
Com o diagnóstico estabelecido de estenose pilórica, o tratamento é apenas cirúrgico. A principal tarefa da operação é remover o obstáculo anatômico e restaurar a patência do estômago pilórico.
A cirurgia deve ser precedida de preparo pré-operatório, correção de hipovolemia, reposição da volemia, eliminação de distúrbios eletrolíticos, hipoproteinemia e anemia. Também é necessário obter uma diurese adequada. O preparo é feito em terapia intensiva e pode durar de 12 a 24 horas, dependendo da gravidade do estado do bebê.
A operação de escolha é a piloromiotomia extramucosa de acordo com Frede-Ramstedt. As cirurgias extramucosas foram realizadas pela primeira vez por Frede em 1908 e Ramstedt em 1912. A operação é realizada apenas sob anestesia geral. Uma incisão da parede abdominal anterior é realizada, a seção pilórica fortemente espessada do estômago é removida, a camada serosa e muscular na zona avascular é dissecada longitudinalmente. A membrana mucosa permanece intacta.
Atualmente, as operações laparoscópicas são generalizadas. O significado principal e o curso da operação não mudam. Já o acesso à cavidade abdominal é feito por meio de três pequenas punções da parede abdominal anterior, e a operação é realizada sob controle de vídeo.
As complicações da operação podem ser perfuração da mucosa pilórica, sangramento, piloromiotomia incompleta e o desenvolvimento de recidiva da doença.
Após o término da operação, a criança é transferida para a unidade de terapia intensiva. Após 4 a 6 horas, o bebê recebe gradualmente uma solução de glicose a 5% e, em seguida, 5 a 10 ml de leite são dados a cada 2 horas. Ao mesmo tempo, a deficiência de líquidos, eletrólitos e proteínas é reposta por meio da terapia de infusão e nutrição parenteral. Nos dias seguintes, a quantidade de leite é aumentada em 10 ml a cada mamada. Até o sexto dia de pós-operatório, a criança deve absorver de 60 a 70 ml a cada 3 horas, depois o bebê é transferido para a dieta normal.
Os pontos são retirados no 7º dia de pós-operatório e, na ausência de complicações, a criança recebe alta para acompanhamento ambulatorial.
O prognóstico para estenose pilórica é favorável. Após a alta, as crianças devem ser cadastradas no pediatra para correção de hipovitaminose e anemia até a recuperação completa.
