As mulheres que se submeteram a uma cesariana podem muito bem ter e dar à luz um, dois, três ou mais filhos. É verdade que ter um feto, seu bem-estar, a capacidade de dar à luz no futuro por conta própria, sem a ajuda de cirurgiões, as previsões para o planejamento de uma gravidez subsequente dependem diretamente de algo como uma cicatriz no útero. A cicatriz permanece, é inevitável. Neste artigo, vamos contar como uma cicatriz é formada, o que determina sua consistência ou falha, como deve ser examinada e quais são as normas para a espessura da cicatriz.
Como é formado?
Ao realizar uma cesariana, o feto e a placenta são removidos por meio de uma incisão no útero. A incisão pode ser vertical se a criança precisar ser removida o mais rápido possível (em alguns casos com um SC de emergência) ou horizontal no segmento inferior do útero durante a cirurgia eletiva. Após a dissecção, as bordas na área da incisão são unidas e suturadas com suturas cirúrgicas autoabsorvíveis especiais. Uma cicatriz é formada no local da incisão a partir deste momento e em cerca de 2 anos.
Um dia após a cesariana, feixes de colágeno e fios de fibrina levam à adesão das bordas do corte. No lugar da adesão, novos miócitos começam a se formar - células do tecido uterino, pequenos vasos sanguíneos são formados. Depois de uma semana, aparecem fibras elásticas, o colágeno é produzido. A formação de novas células uterinas é concluída aproximadamente três semanas após a cirurgia. Este é um cenário ideal, mas na prática as coisas podem ser um pouco diferentes.
Quando exposto a fatores negativos, áreas de crescimento de tecido hialinizado são encontradas entre os novos miócitos. A proporção de tecido conjuntivo grosso predomina. Às vezes, processos escleróticos são observados ao redor dos vasos sanguíneos formados e nos tecidos adjacentes. Isso geralmente leva à formação de uma cicatriz queloide patológica.
Neste caso, não importa se é longitudinal ou transversal. Essa cicatriz não só parece feia (isso pode ser visto por médicos de diagnóstico), mas também é indesejável para o planejamento da gravidez. Os motivos pelos quais a cicatriz se forma com predomínio de tecido conjuntivo rugoso ou a produção de miócitos é insuficiente são numerosos e não totalmente compreendidos. É geralmente aceito que este processo pode ser influenciado por:
- complicações no pós-operatório, infecções, inflamação;
- o estado da microflora do trato genital da puérpera
- a saúde geral da mulher antes mesmo do parto;
- o local da incisão e a técnica de aplicação de suturas internas, a habilidade do cirurgião.
Além disso, aumenta o risco de formação de cicatriz insolvente nas mulheres, os motivos da operação em que foram descolamento prematuro da placenta, sua apresentação completa, um longo período anidro, assim como pré-eclâmpsia severa, obesidade e anemia prolongada. Todas essas nuances após a cirurgia levam a um estado de crise de imunodeficiência severa temporária, que leva à cicatrização inadequada do local da incisão no útero.
Consistência e falha - normas
Quando a cesárea era uma raridade relativa, a questão da consistência ou falha da cicatriz quase não era levantada. Agora a proporção de partos operatórios aumentou, portanto, o número de multíparas com cicatriz no útero também é cerca de 15-20%. Apesar desses números impressionantes, não existe um padrão único na Rússia pelo qual uma cicatriz possa ser considerada uma cicatriz rica ou inferior. Embora esta questão seja deixada ao critério do médico, as opiniões dos médicos podem ser muito diferentes.
São semelhantes apenas no sentido de que uma cicatriz deve ser considerada rica, que é uniforme em toda a sua extensão, não contém adelgaçamento, áreas de proliferação patológica de tecido conjuntivo. Em todos os outros aspectos, as melhores mentes médicas do planeta ainda não chegaram a uma opinião comum.
Os cientistas e cirurgiões russos Lebedev e Strizhakov dedicaram vários anos ao estudo clínico e morfológico de tecido cicatricial excisado, obtido durante repetidas operações de CS. O resultado do seu trabalho foram os seguintes dados sobre a espessura admissível da cicatriz na norma:
A Organização Mundial da Saúde (OMS), com base nos resultados de estudos europeus, afirma que a espessura mínima permissível de uma cicatriz rica, em que até mesmo partos naturais repetidos é possível (se apenas uma cesariana foi realizada anteriormente), é de 3,5 mm (por um período de 36 a 38 semanas). A formação de uma espessura menor não é recomendada para ser considerada insustentável, mas o parto independente é indesejável.
No Canadá, por exemplo, é uma prática geralmente aceita medir a cicatriz apenas para as mulheres grávidas que vão dar à luz de uma forma totalmente fisiológica - através do canal de parto. Com 38 semanas, uma espessura de 2 mm é considerada aceitável. E na Suíça, a espessura permitida antes do parto é de 2,5 mm. Para mulheres não grávidas que estão pensando em ter outro bebê, na Rússia, por padrão, é considerado normal ter mais de 2,5 mm de espessura. Qualquer coisa menos significativa aumenta o risco de ruptura uterina, não apenas durante as contrações, mas também muito antes delas - durante o parto.
Alguns diagnosticadores têm total confiança de que a espessura em si tem pouco efeito sobre a probabilidade de ruptura do órgão reprodutor; é a uniformidade ao longo de todo o comprimento que é importante. Isso é indiretamente confirmado pela prática: às vezes as mulheres com uma cicatriz de 2 mm carregam perfeitamente um filho, que aparece a tempo por repetidas SC, e com uma cicatriz de 5 mm, mas surgem problemas graves heterogêneos.
Deve-se notar que qualquer cicatriz no útero aumenta a probabilidade de uma gravidez patológica. As patologias comuns devido a uma cicatriz são as seguintes:
- aborto espontâneo;
- infertilidade;
- atraso no desenvolvimento fetal;
- placenta prévia;
- o risco de desprendimento precoce do "lugar da criança";
- insuficiência fetoplacentária;
- o crescimento total da placenta para dentro da área da cicatriz pode exigir a remoção da "cadeira de criança" junto com o útero.
O mais perigoso é a ruptura do útero. O órgão genital cresce com o bebê, o tecido uterino é esticado, há menos colágeno e miócitos na área da cicatriz e, portanto, a própria cicatriz está muito, muito esticada. A ruptura do útero durante a gravidez leva a hemorragias internas graves, muitas vezes - à morte da mãe e do feto. Se a ruptura ocorrer no parto, há chance de salvação.
Diagnóstico
Com o diagnóstico do estado da cicatriz na Rússia e no mundo, nem tudo é da melhor maneira. O sobrediagnóstico prevalece, quando uma mulher com cicatriz próspera de 6 mm é informada pelo médico sobre a probabilidade de ruptura e a convence a fazer um aborto para não arriscar. Essa é uma consequência compreensível da falta de padronização uniforme na determinação da consistência das cicatrizes.
No entanto, é necessário examinar sua condição. E é aconselhável começar já 8-9 meses após a operação. Acredita-se que é nesse momento que a cicatriz "revela" todas as suas "surpresas" ao diagnosticador. Em qualquer caso, antes de planejar uma gravidez, é aconselhável ir ao médico e insistir em examinar a costura interna do útero.
Na segunda metade da gravidez, é recomendado saber a espessura e estrutura da cicatriz pelo menos uma vez a cada 3 semanas, e no último mês - uma vez a cada 10 dias.
Que métodos de diagnóstico existem?
Ultrassom
Esse método é um dos mais difundidos, embora sua eficácia para esses fins suscite muitas dúvidas na comunidade profissional. No entanto, o exame da cicatriz para consistência e capacidade de resistir a outra gravidez deve ser iniciado com o diagnóstico de ultrassom. Um exame é realizado com um sensor transabdominal e um transvaginal. Os indicadores do exame intravaginal são considerados mais confiáveis.
O médico determinará a extensão da cicatriz, será capaz de medir a espessura da camada muscular residual e determinar o espaço de nicho sob a cicatriz. O médico declarará cicatriz insolvente se o nicho tiver 50% ou mais de profundidade com a camada muscular residual.
Os resultados do ultrassom não podem ser considerados 100% confiáveis. Os próprios especialistas em diagnóstico de ultrassom dizem que estão dando apenas uma contribuição preliminar ou auxiliar para o diagnóstico do tecido cicatricial.
Mas é evidente que não vale a pena proibir uma mulher de dar à luz ou insistir em interromper a gravidez devido a uma fina cicatriz de acordo com os resultados do ultrassom. Informações mais detalhadas sobre a ultrassonografia sobre o estado da cicatriz após a cesárea podem ser obtidas antes da gravidez e no primeiro trimestre. No final da gravidez, a avaliação adequada é difícil.
Histerografia
Método bastante eficaz para avaliação da cicatriz, mas com nuances próprias. É realizado apenas para mulheres não grávidas, pois envolve contato com radiografias. Na verdade, o método é uma radiografia do útero e de seus tubos usando um agente de contraste.
O procedimento com precisão de 97% permite ver os sinais de cicatrizes patológicas, mas o método não permite determinar a verdadeira causa do que está acontecendo e fazer previsões. Por exemplo, o diagnóstico de "endometriose de cicatriz pós-operatória" com base na imagem radiográfica obtida não funcionará, é possível que uma ressonância magnética do útero seja necessária. Uma cicatriz inconsistente pode ser indicada por um ligeiro deslocamento do útero para a frente de acordo com os resultados da histerografia, irregularidades e recortes dos contornos, defeitos no enchimento do útero com uma solução de contraste.
Histeroscopia
Esse método também implica na ausência de gravidez no momento do exame. Um dispositivo ótico (parte de um histeroscópio) é inserido no útero, e o médico vê na tela tudo o que acontece dentro do órgão reprodutor. Este método é considerado um dos mais precisos até hoje. Uma cicatriz incompetente no útero parece uma faixa esbranquiçada (se o tecido conjuntivo for predominante), retrações podem ser perceptíveis (se a cicatriz for fina).
Tratamento
Não se aceita o tratamento da cicatriz, não existem métodos. Se ficar estabelecido que o óvulo está ligado a ele, o aborto será fortemente recomendado. Em outros casos, os médicos levarão em consideração as características da cicatriz para controlar a gravidez e planejar a técnica de parto. Cicatrizes graves inconsistentes só podem ser removidas cirurgicamente. Para isso, a mulher precisará de outra operação de excisão, mas ninguém dará garantias de que a nova cicatriz formada em alguns anos será mais próspera.
De acordo com avaliações de mulheres e médicos, complicação como a ruptura uterina não é tão comum na prática. Mas seria irresponsável ignorar esse risco. Uma mulher não deve se desesperar, mesmo que os médicos digam que ela é dona de uma costura de um insolvente. Existem clínicas e médicos especializados no tratamento de gestações com suturas uterinas problemáticas. Como não existem padrões, como descobrimos, sempre há esperança.
Só é importante manter o intervalo de tempo - não engravidar antes de 2 anos após a cesárea anterior, seguir todas as recomendações do médico no pós-operatório. Isso aumentará significativamente as chances de uma re-gravidez bem-sucedida.
Para uma cicatriz no útero após uma cesariana durante uma gravidez subsequente, veja o vídeo a seguir.
